Diagnostico diferencial
A abordagem sindrômica é uma estratégia epidemiológica que se baseia na detecção de um
conjunto de manifestações clínicas comuns a muitas doenças, visando captar um maior número
de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoção precoce e precisa de medidas
de controle.
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malária, dengue, febre tifóide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Atualmente, cabe acrescentar também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos como leptospirose, dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse,
hepatites virais, febre purpúrica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
Diagnostico laboratorial
Fase aguda
São considerados critérios parasitológicos e sorológicos.
O parasitológico é definido pela presença de parasitos circulantes, demonstráveis no exame
direto do sangue periférico. Por sua vez, o critério sorológico é baseado na presença de anticorpos
anti-T. cruzi da classe IgM no sangue periférico, particularmente quando associada a alterações
clínicas e epidemiológicas sugestivas.
Exames parasitológicos
• Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos – é a primeira alternativa por ser rápida, simples,
custo-efetiva e mais sensível do que o esfregaço corado. O ideal é que o paciente esteja febril
no ato da coleta ou em coleta posterior, de 12 a 24 horas após, se a primeira for negativa e a
suspeita clínica persistir.
• Métodos de concentração – estes testes apresentam maior sensibilidade e são recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presença de sintomas por mais de 30
dias, deverão ser s métodos de primeira escolha. São eles: Strout, microhematócrito e creme
leucocitário.
• Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço – embora apresente sensibilidade inferior aos
métodos anteriores, esta técnica vem sendo largamente utilizada na região da Amazônia Legal, em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas ações de diagnóstico da malária.
Exames sorológicos
Têm utilidade complementar aos exames parasitológicos e devem sempre ser colhidos em casos
suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen). As
metodologias utilizadas são a hemoaglutinação indireta (HAI), a imunofluorescência indireta (IFI)
e o método imunoenzimático (ELISA). A reação de fixação de complemento (reação de GuerreiroMachado) não é mais utilizada pelos laboratórios da rede do Sistema Único de Saúde.
• Anticorpos IgG – a confirmação de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que
possibilitem comparar a soroconversão ou a variação de pelo menos dois títulos sorológicos
(IFI), com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra;
• Anticorpos IgM – método recentemente incorporado na rotina de poucos laboratórios no
Brasil. Na prática, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitológicos diretos para leitura imediata, repetidas vezes, se for necessário.
Caso resultem negativos ou não possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de
sangue total com anticoagulante, para realizar método de concentração, e de sangue, para
sorologia, que deverão ser enviados para laboratórios de referência estadual (Lacen) ou
nacional (Fundação Ezequiel Dias – Funed).
Diagnóstico molecular
O diagnóstico molecular da infecção por T. cruzi, por meio da reação em cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reaction), é de uso restrito e realizado por centros colaboradores
em caráter experimental, até que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais
padronizados.
Fase aguda por transmissão vertical
Em casos suspeitos de transmissão vertical, é importante confirmar o diagnóstico sorológico
da mãe. Se for confirmada a infecção materna, exame parasitológico do recém-nascido deve ser
realizado. Se for positivo, a criança deve ser submetida ao tratamento específico. Os filhos de mães
chagásicas com exame parasitológico negativo ou sem exame devem retornar 6 a 9 meses após
o nascimento, a fim de realizarem testes sorológicos para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da
classe IgG. Se a sorologia for não reativa, descarta-se a transmissão vertical. Os casos positivos
devem ser tratados, considerando-se a alta taxa de cura nessa fase.
Fase crônica
Exames parasitológicos
Devido à parasitemia pouco evidente na fase crônica, os métodos parasitológicos convencionais são de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnóstico.
Exames sorológicos
O diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizando-se
um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI,
IFI e ELISA são os indicados para determinar o diagnóstico.
Considera-se indivíduo infectado na fase crônica aquele que apresenta anticorpos anti-T.
cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorológicos de princípios distintos ou com
diferentes preparações antigênicas.
Exames complementares
Para a verificação do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente
mais acometidos, é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais complicações. Ressalta-se que o início do tratamento etiológico independe da realização de tais exames.
• Hemograma completo com plaquetas – são observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio à esquerda, associada à linfocitose, bem como eventual anemia hipocrômica e velocidade de eritrosedimentação (VES ou velocidade de hemosedimentação [VHS])
moderadamente aumentada. Em casos graves, podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia
moderadas.
• Urinálise (EAS) – usado para avaliação relativa da função renal; é útil para verificar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias.
• Provas de função hepática – são importantes marcadores para verificação do acometimento hepático, especialmente em casos de DCA por transmissão oral. As aminotransferases
(AST e ALT) frequentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e frações) também
podem estar alteradas, com ou sem icterícia visível. O tempo de protrombina (TAP ou TP)
prolongado sugere dano hepático.
• Radiografia de tórax – na forma indeterminada e na cardíaca e digestiva com pequenas alterações, a área cardíaca estará normal em quase todos os casos. É comum o aumento global
da área cardíaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento
(cardiomegalia), na dependência do grau da cardiopatia chagásica crônica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericárdico. Os
campos pleuro-pulmonares geralmente estão limpos, podendo ocorrer derrame pleural em
casos de insuficiência cardíaca congestiva.
• Eletrocardiografia – o eletrocardiograma frequentemente se mantém normal, por muitos
anos, durante o período de forma indeterminada. A cardiopatia chagásica crônica envolve
a presença de distúrbios do ritmo cardíaco (extrassístoles ventriculares, fibrilação atrial e
outras) e/ou distúrbios de condução (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alterações da repolarização
ventricular, presentes, em aproximadamente, 50% dos pacientes.
Outros exames recomendados
• Provas de coagulação (TTPA) – devem ser realizadas sempre que possível, especialmente nos
casos nos quais haja acometimento hepático importante ou manifestações hemorrágicas.
• Endoscopia digestiva alta – indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao
tratamento específico, ou na vigência dos seguintes sinais: hematêmese, melena, vômitos
persistentes, disfagia ou anemia.
• Ecodopplercardiografia – recomendada em casos com comprometimento cardíaco clinicamente importante, em razão da elevada frequência de derrame pericárdico, nos casos de
DCA, e disfunção miocárdica, na cardiopatia chagásica crônica.
• Exame do líquor – deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulsões, torpor ou queda da consciência ou coma de origem neurológica).
Geralmente, aparece limpo, com pequeno aumento de células e teor de glicose e proteínas
normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isolá-lo mediante cultivo do
líquor em meio adequado, do mesmo modo que é feito com o sangue.
Forma crônica reativada (reativação na imunodepressão)
A reativação da doença de Chagas que ocorre em situações de imunodepressão traduz-se,
essencialmente, por visualização do parasito no sangue periférico, líquor ou outros líquidos corporais. Assim, o diagnóstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poderá
ser realizada no líquor, em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitoló-
gicos não exclui a possibilidade de reativação da doença de Chagas. As reações sorológicas podem
não apresentar reprodutibilidade nesses casos.
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Diagnostico,
Doença de Chagas
